실손의료비보험 실비보험 급여? 비급여란? 본인부담금이란? 건강보험료 정의

직장생활을 할때 4대보험가입으로 건강보험료를 납부하게 되는데(아닐 경우 지역가입자로 납부) 특히 실비보험에서 급여와 비급여, 본인부담급에 대한 이야기가 자주 나와서 명확히 이해를 하고 정의를 하고자 한번 정리해보았다.


참고로 보통 실손보험의 경우 급여 중 본인부담금의 일정 부분, 비급여의 일정부분을 지원해주는 역할을 한다. 보험 가입 시 아래 내용 들은 숙지해주어야 할 것 같다.



​1. 급여 항목이란? 급여 정의

​급여는 국민건강보험공단으로 부터 의료비 지원을 받는 치료항목을 말한다.

정확한 정의는 "건강보험의 적용을 받는 가입자 및 피부양자의 질병. 부상에 대한 예방,진단,치료,재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대해 법령이 정하는 바에 의해 공단이 각종형태로 실시하는 의료서비스"라고 한다. 이를 현물 또는 현금으로 제공하는 것을 말한다.




​2. 본인부담금이란? 본인부담금 정의

'보험자부담금'은 국민건강보험공단이 부담하는 항목이고 '본인부담금'은 환자 본인이 부담하는 비용인데 이게 좀 복잡하다.

간단히 전체적인 틀만 정리하면,

​입원진료는
요양 급여비용 총액의 20%가 본인부담금이다. 식대비는 식대 총액의 50%를 본인이 부담합니다.
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약국 본인부담금은
요양급여비용 총액의 30%가 본인부담금이고 경증질환으로 종합병원 외래 진료 시 발급된 원외처방에 의해 약국 조제 시는 본인부담률을 차등 적용된다. 상급종합병원은 50%, 종합병원은 40% 적용된다.
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산정특례(진료비 부담이 큰 중증 질환 대상) 미등록 암 환자는
본인부담금이 20%이고 미등록 희귀난치성 질환자는 30~60%이다.
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외래진료는
요양기관 종별 및 소재지에 따라 차이가 난다.(일반화 시키기가 애매하다)

​참고로 본인부담액상한제라고
환자가 중병 등으로 인하여 장기입원을 했을 시 부담을 최소화 해주는 제도가 있다. 환자의 건강보험료 정산에 따른 퍼센테이지에 따라서 최하 200만 원,아무리 건강보험료를 많이 내는 부자라도 최대 400만 원까지는 환급을 해준다.




​3. 비급여란? 비급여 정의

비급여는 국민건강보험공단에서 지원을 받지 못하는 치료항목으로 이 경우는 치료비 전액을 개인이 부담해야 한다.

실은 건강보험의 재정의 한계로 보험을 적용할 수 없는 부분으로 아래 기준으로 항목을 정한다고 한다.

1. 업무 또는 일상 생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위나 약제 및 치료재료.
2. 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위, 약제 및 치료재료.
3. 예방을 목적으로 질병, 부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니한 경우.
4. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니한 경우
5. 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우